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住院天數縮短 實支實付最保險

全民健保上路以來,因俗擱大碗的醫療制度,養成許多人浮濫就醫的習慣,甚至出現「逛醫院」的亂象,為了一個小感冒,一天跑二、三家醫院看診,每次一五○元掛號費,可拿到一大包感冒藥,再附上二瓶咳嗽藥水,划算得很。

據健保署統計,國人平均一年看診高達十五次,平均每張處方藥品約有四.二項,是美國的二倍,而藥品費用更占了健保費的二十七%。

食品藥物管理署上(八)月更發布一項驚人數據指出,去(二○一三)年國人共吃掉三億二千七百萬顆安眠藥,若將每顆藥逐一排列,總長度三二七公里,相當於國道一號基隆到台南。

健保給付縮水 備妥醫療險求自保

儘管健保DRG包裹式給付被醫師罵翻,但醫療資源遭到濫用、全民健保連年虧也是不爭的事實。為了填補健保財務黑洞,健保署除了從開源面著手,推出二代健保擴充保費收入,也不得不冒著醫界責難,於今年七月一日擴大實施DRG,將二三七項病症導入「同病同酬」給付,從節流面同步搶救千瘡百孔的健保制度。

DRG採定額給付,醫院必須盡量降低醫療成本才有獲利空間,因此,羼弱或病況複雜的民眾便成為醫院眼中的「賠錢貨」。如果不想成為被醫院拒收或被要求提早出院的醫療人球,就要透過保險提高自費醫療的負擔能力。

住院天數下降 醫療險首選實支實付

早期住院醫療險以「日額型」為主流,也就是依照住院天數給付保險金,保戶住院天數愈多,可申請的理賠金額就愈高。然而,DRG上路後,每項疾病都有規範住院天數,超過的天數由醫院自行負擔,為了控管醫療成本,許多病患被要求提早出院,或者以門診手術取代住院手術。

根據健保署統計,二○一三年平均每人住院四.一五天,較二○○九年(即DRG實施前一年)的四.三九天,減少○.二四天。隨著住院天數減少,日額型醫療險的功能也逐漸弱化。

面對健保住院天數下降,磊山保經業務副總經理李淑意認為,日額型醫療險仍有其必要性,但保額不用買太高,大約一~二千元就夠,因應DRG限額給付,民眾最需要加強的是實支實付醫療險。

實支實付醫療險顧名思義,就是在保單限額內實報實銷,以補貼自付差額或全額自費的醫療項目。目前健保署開放自付差額的醫材共有六項,包括心臟支架、人工水晶體、人工髖關節、心律調節器、義肢、耐久性生物心臟瓣膜等。

以人工水晶體植入手術為例,健保給付的單焦點球面人工水晶體,功能比較陽春,患者無法同時看遠又看近,術後必須配載老花眼鏡。若選擇多焦點人工水晶體,扣除健保給付的三千元後,一眼大約自付六萬元差額,二眼就要十二萬元。

置換水晶體 實支實付大勝日額型

目前人工水晶體置換術的健保住院天數為一天,但從實務上來看,很多醫院為了避開DRG的規範,把水晶體置換術改為門診手術,也就是在手術結束當天,就請病患自行回家休養。

如果買的是日額型住院醫療險,保險公司將按被保險人投保的住院醫療保險金日額乘以實際住院天數,給付醫療保險金。就置換人工水晶體來說,被保險人頂多申請一天的住院日額保險金,如果投保最低日額,就只能獲賠幾百元或一千元。

除了按住院天數計算保險金之外,部分日額型醫療險還會給付住院手術費用,但最高限額通常為住院日額的十幾倍,以一千元的住院日額來說,置換人工水晶體的手術費用不到二萬元,若接受門診手術,許多日額型醫療險更無法支付任何一毛錢。

換成給付門診手術的實際實付型醫療險,結果就大不相同,從市售商品來看,實支實付醫療險的給付項目主要包括病房費差額、醫療雜費及手術保險金,其中醫療雜費是這類保單的重頭戲,投保一~二個單位就能將醫療雜費的保額拉高到十幾萬元,不但完全涵蓋多焦點人工水晶體的自付差額,理賠金額更是日額型醫療險的一二○倍。

自費止血棉 二片八千

除了自付差額的醫療器材之外,若選用全額自費的耗材,實支實付醫療險也有賠。永達保經高二處籌備處經理陸大同舉例表示,鼻竇炎患者接受鼻道成形術,術後要塞止血棉條,以免傷口出血,但健保給付的止血棉,止血效果較差,且取出時會造成病患極度疼痛,醫師往往會建議病患自費選用「可溶性止血塞劑」,止血效果較佳,且術後不需取出,塞劑會自行溶解,對術後護理較有幫助。

只不過,可溶性止血塞劑的費用十分昂貴,一片就要新台幣四千元左右,以鼻道成形術來看,一般需要用到二片,因此術後光是塞鼻子的費用就要八千元,陸大同說,若有投保實支實付醫療險,這筆耗材費就能轉嫁給保險公司負擔。

購買「雙實支」先掂掂荷包

DRG制度上路後,健保住院天數縮短,日額型醫療險買氣下滑,加上許多保險公司的實支實付醫療險開放副本收據理賠,因此有些業務員會建議客戶一口氣購買「雙實支」甚至「三實支」加強醫療保障。

陸大同提醒,市售實支實付醫療險幾乎都是附約,必須附加在主約型保單底下,換句話說,若要採取「雙實支」或「三實支」的保險策略,消費者必須投保二、三張主約型保單,保費累積下來相當可觀,如果沒有足夠的預算,最好不要輕易嘗試。

有的實支實付醫療險還會特別規定,被保險人必須先以醫療收據正本申請理賠,不夠的部分才能持副本收據申請理賠。所以,消費者就算同時投保二、三張實支實付醫療險,也不保證未來保險公司會無條件理賠。

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  • 現代保險雜誌 2014-08-29
關鍵字: 醫療住院醫療險保險健保
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