中時電子報 書刊

優質豐富的新聞媒體

胸腔鏡右上肺葉切除 終身醫療險不賠重大手術?!

彰化孫先生遇到的問題:

我太太因為肺癌,到榮總醫院開刀治療,在加護病房住了三天後才轉普通病房,目前還在接受化學治療中。太太很有保險的觀念,年輕時就買了不少保單,除了有專保癌症的保險外,還有終身醫療險、手術醫療險和住院醫療險等,光開刀與住院部分就獲得近百萬元的保險理賠。

不過,其中有一家E公司在重大手術部分卻不理賠,因為他們說依條款規定,肺切除還必須要做胸擴整型術才算是重大手術,但是我問過醫師,醫師說現在醫學進步都用胸腔鏡開刀,很少做胸擴整型術了。請問,我還有機會爭取嗎?

中心顧問協助:

從孫太太所投保的保單來看,共有B和E兩家公司的醫療險提供「重大手術給付」,但是對於重大手術的定義,在胸腔的部分,B壽險公司的條款文字為「肺部或部份肺之切除」,E公司卻寫著「肺切除,伴胸擴整型術」。

一家有賠另一家不賠就是不合理嗎?

根據榮總的診斷證明書,孫太太接受的是胸腔鏡右上肺葉切除手術,很明顯的符合B公司「肺部或部份肺之切除」重大手術的定義,所以B公司的理賠沒有問題;但是在E公司的部分,由於條款規定肺切除必須伴隨胸擴整型術才算,因此E公司理賠人員因而拒賠。

雖然保單條款清楚寫著「肺切除,伴胸擴整型術」才算重大手術,而且不同公司的商品定價不同,無法以B公司理賠為由要求E公司比照,但如果是因為醫療科技進步,導致保單所規範的手術方式逐漸被新型態的療法取代,那麼以保戶施行的手術方式與條款規定不同而拒賠,就有討論的空間了。

醫療進步神速 保險給付項目跟不上?

近年來,手術技術不斷推陳出新,許多住院手術已轉為門診手術,以往要住院多日的侵入性手術,現在用微創手術就可以了,譬如膀胱結石,以前必須開腹取石,現在已經被體外震波碎石術取代;而摘除膽囊,現在也只要用內視鏡在腹腔上打上幾個小洞就行了;治療癌症的技術,更是一日千里,除了標靶藥物不斷問世外,各種新型療法像電腦刀、螺旋刀、氬氦刀、六D亞瑟刀等,更為癌症治療打開新頁。這些新型療法不但手術時間短、失血量少、風險低,也大大縮短了病患住院的時間。

已有公司訂定新型療法融通理賠規則

孫太太E公司的醫療險是在民國八十七年投保的「終身醫療險」,這張當時十分熱賣的保單雖然提供終身醫療保障,保戶不會發生年老時買不到醫療險的問題,但隨著醫學不斷進步,長期醫療險卻也可能出現保單理賠項目永遠追不上醫療需求的狀況,因而發生像孫太太這樣,因為接受的新型療法與保單當初所定義的治療方式不同,因而無法獲得理賠的問題。

任何險種的費率精算都需要五到十年的經驗值,也就是說,新的醫療技術至少要發展五到十年才會被納入保險給付,因此即便是給付項目多達千種以上的手術險,也無法保證日後不會出現手術類型認定的問題。其實,像孫太太這樣的理賠爭議已經被討論多時,也有一些公司針對新型療法訂定融通理賠規則,讓理賠人員有所遵循。

孫太太最後獲得八萬元重大手術保險金

針對孫太太的狀況,顧問與E公司溝通時,並非是以採行胸腔鏡而主張應該認定為重大手術,何況健保還是有「全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術」的給付點數,而是從孫太太肺切除的面積,以及主治醫師一再表示,該醫院已經不再採行切開術,大多用胸腔鏡,甚至如果病患癌細胞已擴散整個胸部時,也是先用化療處理癌細胞,再做後續的治療,不會先動刀。

基於這些理由,最後讓本來只願融通理賠五十%的E公司全額給付,也讓孫太太領到八萬元重大手術保險金。

~精彩全文與圖表請詳見9月號(309期)現代保險健康理財雜誌,請至各大連鎖書店購買,或訂閱現代保險健康理財雜誌

看更多精彩內容詳見本期的現代保險雜誌

  • 現代保險雜誌 2014-08-29
關鍵字: 手術公司理賠太太醫療險
好友人數
發表意見
留言規則
中時電子報對留言系統使用者發布的文字、圖片或檔案保有片面修改或移除的權利。當使用者使用本網站留言服務時,表示已詳細閱讀並完全了解,且同意配合下述規定:
  • 請勿重覆刊登一樣的文章,或大意內容相同、類似的文章
  • 請不要刊登與主題無相關之內容
  • 發言涉及攻擊、侮辱、影射或其他有違社會善良風俗、社會正義、國家安全、政府法令之內容,本網站將會直接移除
  • 請勿以發文、回文等方式,進行商業廣告、騷擾網友等行為,或是為特定網站、blog宣傳,一經發現,將會限制您的發言權限或者封鎖帳號
  • 為避免留言系統變成發洩區和口水版,請勿轉貼新聞性文章、報導或相關連結
  • 請勿提供軟體註冊碼等違反智慧財產權之資訊
  • 禁止發表涉及他人隱私、含有個人對公眾人物之私評,且未經證實、未註明消息來源的網路八卦、不實謠言等
  • 請確認發表或回覆的內容(圖片)未侵害到他人的著作權、商標、專利等權利;若因發表或回覆內容而產生的版權法律責任將由使用者自行承擔,不代表中時電子報的立場,請遵守相關法律規範
違反上述規定者,中時電子報有權刪除留言,或者直接封鎖帳號!請使用者在發言前,務必先閱讀留言板規則,謝謝配合。