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焦慮症未告知 醫療險被解約合理嗎?

焦慮症未告知 醫療險被解約合理嗎?
焦慮症未告知 醫療險被解約合理嗎?

士林柯太太遇到的問題 幾年前我替兒子投保C公司的壽險保單,去(一○五)年五月又幫他加買了醫療險。同年十一月兒子因肺炎住院就醫,我提出理賠申請,C公司直到今年一月才核下醫療保險金,但隨後卻寄來一張要解除兒子醫療險的存證信函,函中表示兒子曾因精神官能症就醫, 但投保時沒有告知,因此要依《保險法》第六十四條規定解除契約。

兒子是房仲業務員,因為業績壓力大經常睡不著、恐慌、焦慮,才會到專科診所就醫,不過經過診療並服藥後,症狀已經改善。去年加保時業務員並沒有特別提到這個問題,要保書寫得密密麻麻我也沒細看。請問,我們該如何主張權益呢? 中心顧問協助: 投保人身保險包括壽險、醫療險或傷害險,不論是第一次投保或中途加保,都必須填寫健康告知書,保險公司再根據被保險人所告知的健康情況,決定是否承保,或附條件(譬如加費或把某些疾病、特定部位除外不保等)承保,因此,如果被保險人對於要保書的健康問項,沒有誠實填答,不管是故意隱匿或過失遺漏,依《保險法》規定,只要在契約生效的兩年內,保險公司就得主張解除契約,已收受的保險費還可不用退還。

要保書的問項 須依規定處理 因為健康告知事項影響保戶權益很大,主管機關在八十五年便制定壽險要保書示範內容及應注意事項,規定保險公司僅能就示範內容所列出的疾病項目與期間詢問。譬如,只能詢問五年內的慢性疾病包括高血壓、心臟病、腦中風、糖尿病、惡性腫瘤、巴金森氏症、精神病等;一年內的急性疾病,如眩暈症、痛風、高血脂症、肝炎、白內障等。比較近期的健康狀況,則是詢問「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」

健康險 可以加列詢問項目

如果是健康保險,因為種類較多,內容也比較複雜,主管機關規定要保書的詢問事項,除了依壽險要保書的規定辦理外,如因配合保險商品的特性,需加列詢問內容時,可由保險公司自訂,但所詢疾病名稱應力求清楚,不得概括列示。

因為要保書是保險契約的重要文件之一,如果內容有任何修訂,包括加列疾病問項或延長詢問期間等,不論該商品是核准制或備查制,要保書都必須送審通過才能採用。

焦慮症屬於 健康告知項目? 柯太太在去年五月替兒子加保C公司醫療險附約,同年十一月因肺炎就醫申請理賠,C公司調閱病歷後,發現柯先生在投保前,曾到身心精神專科診所就醫,但加保時並未告知,因此C公司依法主張解除該醫療險附約。對於因肺炎住院醫療的部分,由於與精神疾病無關,C公司依規定仍予以理賠。

據了解,柯先生罹患的是焦慮症,而他是否違反告知義務,關鍵在於他所投保的醫療險的要保書是否詢問到該病症?而依壽險要保書示範內容,與心理疾病有關的問項,只有『精神病』一項,但所謂精神病通常是指會產生妄想、幻聽、自制力幾乎喪失的情況,包括精神分裂症、躁鬱症、妄想症等。

國內僅三家公司 詢問精神官能症 而焦慮症的症狀較輕,患者經常會頭痛、失眠、胸悶,會有沮喪、痛苦、焦慮的感覺,不過這類疾病屬於『精神官能症』與精神病仍有差距。因此要以焦慮症未告知解約,除非要保書的問項有列「精神官能症」。

由於精神官能症名稱籠統,容易產生認定爭議,主管機關通常不會核准業者將該疾病列入要保書問項中。不過,因為要保書納入規範是民國八十五年之後的事,如果是在八十五年之前就已核備,並且沿用至今的要保書,就可能會有精神官能症的問項,而柯先生投保的C公司就是其中一家,據中心顧問了解,目前國內僅有三家公司有這樣的情況。因此C公司主張解除契約依法有據。

此案雖經中心顧問溝通,能否採加費方式承保,不過該公司核保人員再次評估後,仍決定解除該醫療險附約。

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  • 現代保險健康理財雜誌 2017-01-31
關鍵字: 保險焦慮症醫療險解約
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