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揭開保險判決的三個真相

揭開保險判決的三個真相
揭開保險判決的三個真相

保險爭議告上法院的案例層出不窮,明明是相同事件,不同法官判決的結果,竟然大不相同。為什麼?

一旦告上法院,小蝦米對上大鯨魚,保戶不一定會輸;但萬一不幸敗訴,一哭二鬧三爆料,推給「恐龍法官」絕對不是聰明的作法,臭罵「保險公司沒人性」更是於事無補。

法院判決有憑有據,保戶應該做的,是避免惹上保險爭議,捍衛自己的權利之餘,更要瞭解法官判決的眉角。本文採訪二位保險法專家,剖析常見的保險爭議,並探討保戶勝訴、敗訴的關鍵指標,揭開保險判決背後的三個真相。

停效復效爭議 保戶沒繳保費,是誰的責任? 有的保戶因一時疏忽,忘記繳交保費,此時保險公司大多會以掛號催繳。依《保險法》第一一六條規定,保戶收到催繳通知三十天後,仍然沒有交付保費,保險公司就會將保單停效。

不過,如果保戶沒收到通知呢?假如發生事故,保單還有沒有效?保險公司要不要理賠呢?

真相一:保險公司須舉證,但保單也可能停效 一般來說,一家中型壽險公司每天須寄出三百~五百封催繳信,由於成本考量,大多會以單掛號寄出,成功寄達後,郵局會保存簽收紀錄,但保險公司不會收到寄達通知書,也就沒有保戶簽收的紀錄。

值得注意的是,郵局的簽收紀錄只會保存六個月,一旦超過期限,保險公司「有將催繳通知送達保戶」的證據,就可能找不到;如果保戶宣稱自己沒有收到催繳通知,而保險公司又堅持信件有送達,雙方爭執不下,就容易產生爭議。

「依目前的判決結果來看,雙方輸贏機率各半,」政治大學法學院教授葉啟洲指出,法官對於這類爭議,可能採取兩種不同的判決方向。

一是保險公司須負舉證責任。保險公司須證明「保戶有收到催繳通知」,如果不能證明,即視為「保戶沒有收到」,如果保戶沒收到,那就是保險公司未善盡通知義務,所以保險公司不能任意將保單停效;如果發生承保事故,保險公司仍須給付理賠金。

二是依經驗法則來判斷。台灣郵政業務的發展已相當成熟,以常理思考,把信寄丟的機率並不高,更何況是有人簽收的掛號信。因此,如果信件沒有退回郵局,表示已經送達保戶;保險公司已善盡通知義務,而保戶卻沒有如期補繳,那保單就會停效。

保戶自保之道

一旦搬家、換工作,應主動向保險公司或業務員通知變更地址;此外,隨時注意扣款帳戶內的金額,是否足以支付當期保費,以免扣款失敗,造成保單效力的爭議風險。

必要性住院 同一疾病或治療,為何只有你必須住院? 「明明是醫生叫我住院,結果保險公司竟然不賠!」醫療險的日額給付,須符合「必要性住院」才會理賠;但保戶申請理賠時,可能遭保險公司以「沒有住院的必要」拒賠。 撇除少數「靠住院牟取保險金」的不肖保戶,假設自己聽醫師的話乖乖住院,卻碰上保險不理賠的窘境,該怎麼辦?

真相二:必要不必要,不是你的醫師說了算! 「有沒有必要住院,其實是很主觀的,」葉啟洲指出,同一種疾病或症狀,每位醫師做出的判斷可能不同,有沒有住院的必要,也沒有絕對的認定標準。因此,問題的癥結點在於:誰來認定住院的必要性?

東海大學法律學院教授卓俊雄指出,這種爭議通常有三種判決結果。一是「主觀認定說」,也就是以主治醫師說的為主;二是「客觀認定說」,住院有沒有必要性,還要看其他醫師怎麼說;第三,則是「修正主觀說」,除非保險公司可以證明主治醫師違反醫療常規,否則原則上以主治醫師說的為主。

舉例來說,保戶因脊椎受傷,住院治療二○○天,向保險公司申請住院保險金,但保險公司認為保戶的病情沒有嚴重到需要住院那麼多天,只願意理賠二十天。

在這種狀況下,如果是採「主觀認定說」的法官,就有利於保戶;只要保戶提出「經醫師診斷」、「必須住院」、「辦理住院手續」、「確實接受診療」等符合醫療險契約中的住院要件,爭取二○○天住院保險金,機會就相當高。

反之,如果是採「客觀認定說」的法官,則對保險公司較有利。由於「住院」可能取決於患者對病情的描述,影響醫師的判斷,進而引發道德風險;有的保戶甚至會與醫師勾結,藉此牟取保險金。因此,一旦保戶住院天數過長、住院次數太頻繁、病情相對輕微,保險公司多半會質疑,並請求第三方鑑定。

說白話一點,「客觀認定說」就是「要不要住院,不是你的醫師說了算!」法官會將具爭議的個案病例,交給其他相同科別的專業醫師,彙整所有醫師對個案的專業判斷,再決定「必要性住院」的合理天數。

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  • 現代保險健康理財雜誌 2017-08-29
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