小銀蛋們戴著鋼盔赴晨會

有一個銀蛋叫彼得,從小生在大醫院
有一個銀蛋叫彼得,從小生在大醫院

「今早晨會的報告,你準備得如何?」早上七點鐘,內科晨會(●註1)前的半小時,我和同組實習的同學邊走邊聊,同學嘴巴上雖然是好意關心我,但語氣中其實帶著點幸災樂禍的味道。

「唉!走一步算一步吧!硬著頭皮也得上啊!為了這個報告,我這星期沒有一天睡好的,昨夜更是準備了通宵。」便利商店裡,我拿著早餐結帳,睡眼惺忪中還夾雜著愁眉苦臉。

「你沒去跟總醫師求救?」

「拜託,我又不是可愛漂亮的學妹,他哪會理我啊?問他該準備的方向,三兩句話就打發我走,還落井下石地說:『準備什麼?準備鋼盔啊!』」

推開會議室大門,時間尚早,只有總醫師學長一個人,正在臺前準備著開會需使用的電腦與投影機。我帶著資料走到臺前,腦海中反覆演練著待會報告的講稿。

此刻寧靜的空間,幾分鐘後將成為殘酷的殺戮戰場。

在這裡,每天的晨會都是砲聲隆隆,只是以往總是住院醫師報告,然後被坐在臺下的主治醫師們電得金光閃閃,學生一向只有看熱鬧的份。但幾個月前開始,不知道是哪個人想出的點子,說是要提升學生的報告能力與輪訓(●註2)本科的參與感,因此每週五的晨會便改成由實習醫師負責報告。

據前幾週參與過的同學口耳相傳地表示,老師們完全不會因為報告者是沒有經驗的學生而手軟。

時間越來越逼近開場,主治醫師們也陸續坐定,這時候總醫師負責開場:「主任,各位醫師早安,今天的晨會是由本週輪訓的實習醫師負責報告一個消化道出血的案例。」

該來的還是要來,深吸一口氣後,我站上臺去。放眼望去,臺下同學們那看好戲的表情,主治醫師們磨刀霍霍準備開火的模樣,連前幾天去請教了半天的總醫師,也只是冷眼看著我。

「這是一位四十六歲男性,本次到院的主訴是血便三天……」通常前面幾張投影片,都只是介紹病人的基本資料與主訴,主治醫師們的電力還在蘊釀,要到了報告的中半段,進入診斷與相關治療之後才會火力全開。

「說原文好嗎?bloody stool就是bloody stool(●註3),講什麼血便?你是醫師還是一般民眾?」某位正在吃早餐的資深主治醫師突地打斷報告,他的臉還埋在冒煙的麵線裡,卻頭抬也沒抬就開砲。

「是,老師,這位四十六歲男性,主訴是bloody stool三天。」我趕緊修正自己的說詞。

「那你先說一下,bloody stool在醫學上怎麼定義?」麵線似乎吃完了,資深主治醫師接著開始喝豆漿,混著吸管呼嚕嚕的聲音,他丟出第二個問題。

由於沒料到第一張投影片就被問住,我一時間有點慌了手腳,原本報告的節奏也被打亂,再加上壓根兒沒想到會被問這個問題,當然不會有答案。

「嗯……bloody stool就是血便……就是……」我只好再把英文翻回中文,而且講話開始結巴。

「你剛才已經講過血便啦!何謂血便?有醫學定義嗎?」另一位主治醫師放下口中的三明治,又補上一刀。

「呃……血便……就是血中有便……不對!是便中有血……」一時間我慌到語無倫次,開始亂講一通,這時臺下已經開始發出笑聲。

「不知道就說不知道,不要亂講,繼續!」這才只是第一張投影片而已,卻已經讓我在臺上罰站了十分鐘,當其他主治醫師電得意猶未盡時,主任已經聽不下去,揮揮手中斷了這個話題。

「病患自述,過去三個月有斷斷續續的上腹痛,並且因胃口不佳,導致體重下降,因此來掛本院胃腸科門診,當時看診的醫師幫病人安排了胃鏡檢查。」熬過第一關,我繼續往下報告。

「到目前為止,你的判斷是什麼?」這時有人遲到現在才進來,一屁股坐下就開始發問。主治醫師不愧是主治醫師,前面完全沒聽到,一樣可以電人。

「嗯……可能是胃部疾病,因此需要做胃鏡進一步檢查。」

「做檢查!做檢查!現在的學生就只知道做檢查嗎?那你跟來看診的民眾有什麼不一樣?『醫生,我肚子痛好一段時間了,胃口又不好,可不可以做個胃鏡?』」他用誇張的音量與音調,模仿起民眾在診間說話的語氣,顯然他對我的回答很不滿意。

我臉上的汗珠已經如下雨一般,甚至連站也快站不穩。

「老師的意思是問你,經過目前的問診,你有沒有初步的診斷?不是什麼疾病都需要做檢查才能診斷。」總醫師這時候適時地打圓場。

「上腹痛的可能診斷包括胃食道逆流、胃炎或是胃潰瘍,若病人有血便與體重下降,惡性腫瘤也是必須考慮的疾病;除了胃部之外,一部分的肝膽疾病甚至心肺疾病,也可能會有類似症狀。」一個單純的症狀,可能有許多種診斷,這一向是病例報告的重點,也是老師們永遠問不膩的橋段,針對此點我可是早有準備。此時總醫師的解圍簡直是天賜良機,我趕緊把教科書上所列的上腹痛診斷,如數家珍般背出。

「就只有這些?還有呢?」當我洋洋灑灑把這幾天猛讀的表格背出來時,主治醫師們似乎仍不滿意。

「嗯……還有可能是腹部血管瘤。」情急之下,我隨口亂掰了一個診斷,反正長在上腹部的器官都有可能生病,那自然就會上腹疼痛。

「還有呢?」

「還有可能是胰臟疾病。」

「還有呢?」

「有一些新陳代謝疾病,例如嚴重的糖尿病所造成的酸血症,也會上腹痛。」

「還有呢?」

「還有呢?」

「還有呢?」

……

當主治醫師們的連續攻勢進入無限迴圈後,總醫師這時又插話了:「諸位老師們的意思是希望你思路更寬廣一點,不要侷限在消化性疾病上,在你講出了那麼多種可能的診斷後,你認為最有可能的是什麼。」這馬屁拍得可真好,不愧是接近訓練尾聲,即將升任主治醫師的總醫師。

「是,謝謝老師們的教誨。」我也趕緊把馬屁補上,「綜合病人的症狀,我認為最有可能的還是胃部疾病,必須在良性的胃潰瘍,與胃部惡性腫瘤之間做區分。」雖然我早就知道病人是胃癌,但卻必須多講幾個可能的診斷,否則就會如上星期報告的同學一樣,被主任諷刺為「神醫」。有如此的前車之鑑,我知道適度的裝笨是必要的。

「胃鏡檢查的結果,高度懷疑是胃癌,因此做了切片檢查。」

「胃鏡的報告要如何判讀?能不能詳細描述一下?」負責替這個病患做胃鏡的醫師也在現場,會提這個問題早在預料之中,於是我的下一張投影片,就是精心整理的內視鏡下胃癌分類標準。

診斷確定是胃癌之後,病患就被轉到外科接受手術,自然也沒什麼問題好問。此時各主治醫師的早餐也吃得差不多,接下來查房的查房、看門診的看門診,晨會就這樣結束。當眾人陸續離開,我如洩了氣的皮球坐在會議室裡,回想著剛才的震撼教育。

同學走過來拍了拍我濕透了的背:「你真厲害,要是我早就嚇得尿濕褲子了。」

離去前總醫師也鼓勵我:「沒事的,我們每個人都是這樣走過來,你的表現已經算是相當不錯了。在醫院千萬不要怕被電,唯有這樣才能學到東西。」

回想自從被指定要報告的那一天起,自己花了好幾個夜晚研究病人的病史,也查了不少書來認識胃癌這個疾病,更為了預防被主治醫師們電到說不出話,把上腹痛的各種可能診斷給背得滾瓜爛熟,當年因為晨會而深植於腦海中的知識,即使是已經身為消化外科專科醫師的今日,仍相當實用。

行醫多年以後我才體認到前輩曾經告訴我的幾句話:「學醫的過程,我們會遇到各式各樣的老師,每個人的功夫火候不同,能教我們的東西也不同。但回頭來看,會讓我們一輩子記住不忘的,往往不是那些慈眉善目、循循善誘的老師們,反而是那些曾經把我們電到趴在地上,一見到他就害怕的老師。」

在自己擔任主治醫師之後,因著對醫學教育的興趣,我也常主持學生們的病例報告討論會。由於犀利的問話風格,學生們幫這個會議取名叫「外傷電力公司。」

「這是一位十九歲的男性,受傷機轉是機車與汽車對撞,到院時的狀況……」學生報告著本週要討論的案例,只是當年在臺上被電的學生,現在已經成了老師坐在臺下。

「外傷機轉只有這麼簡單幾句話?機車撞汽車?當時機車時速多快?汽車時速多快?傷患的保護措施是什麼?有沒有戴安全帽?有沒有乘客?現場有沒有目擊者?是病患自行就醫、還是救護車送醫?到院時間距離受傷時間多久?」由於外傷病患的討論,特別著重於受傷機轉與到院前狀況,因此我連珠砲般地丟出一堆問題。

「呃……這個……我不知道。」學生似乎沒料到我會問這些,一時間有點不知所措。

「難怪學生對於要在你所主持的討論會上報告,都會覺得如臨大敵。」一位剛好沒事過來旁聽的同事,在臺下和我交頭接耳:「前幾天我遇到他們幾個學生,好像正在決定是誰來當砲灰,個個表情都很凝重。」直到這時候我才知道,原來自己也給學生如此大的壓力。

「不知道就繼續吧!傅醫師的意思,是要你知道病人的來龍去脈,對於外傷醫療來說,事故現場的還原與就醫方式相當重要。」同事這時幫忙打了個圓場。

「是!謝謝老師。」不知道為什麼,對於這樣的圓場與學生的感謝詞,我突然有種似曾相識的既視感。

「傷患的血壓極低,只有七十/五十毫米汞柱,心律也偏快,每分鐘一百二十三下。判斷是出血性休克,所以在急診室的醫師立即安排輸血。」學生繼續報告著病人狀況。

「等一下!『出血性休克』的定義是什麼?血壓極低,多低叫做低?心律偏快,多快叫做快?有沒有醫學上的定義。」聽到這裡,我再度打斷學生的報告。

「外傷性的出血性休克分成四個等級……」似乎早料到我會問這個問題,學生緊接著在下一張投影片秀出他所準備的分類表。

討論會就在我一個問題接著一個問題之中結束,有些問題學生對答如流,有些問題則問得他啞口無言。

會後方才報告的學生跑來找我:「老師,謝謝您,很抱歉我準備得不周全,不過這樣的報告,讓我學到非常多東西。」我笑了笑鼓勵他:「沒事的,我也是這樣走過來,在醫院千萬不要怕被電。」

當天下午我接到另一通電話,是下週要負責報告的學生打給我:「老師,請問有什麼要特別準備的嗎?」

「準備什麼?準備一頂鋼盔。」

1.晨會:醫院各專科晨間舉行的例行會議,由主治醫師或總住院醫師主持,內容包括病例討論或醫學新知研讀。

2.輪訓:醫學生在畢業前會在醫院各專科實習訓練,借此評估個人性向,有利於未來科系選擇。

3.bloody stool:醫學名詞,血便。

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  • 有一個銀蛋叫彼得,從小生在大醫院 2017-03-28
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