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鼻部完好却失去嗅觉 明年起赔付5%失能保险金

鼻部完好却失去嗅觉 明年起赔付5%失能保险金
鼻部完好却失去嗅觉 明年起赔付5%失能保险金

去(二○一八)年十二月,立法委员提出「鼻部未缺损,嗅觉丧失」在劳保、强制险会理赔,但学保、伤害保险却不赔,不同保险在失能理赔上不同调,建议金管会修正「伤害保险单示范条款」。

今年六月二十一日金管会公布修正伤害保险单部分示范条款,在失能保险金给付标准,新增「鼻未缺损、但鼻机能永久显着障害者」为十一级失能,给付比例五%,敲定明年一月一日上路。

过去确实有民眾因为鼻部失能争议,投诉消保机关,跃上新闻版面。

女学生车祸后闻不到瓦斯 学保不赔 于法合理!

二○一五年,陈姓女学生在家煮泡麵吃,没注意到瓦斯火熄灭,造成整个家里都是瓦斯味,所幸哥哥闻到赶紧将瓦斯关上,并斥责「妳想害死全家吗?这么臭的味道都没闻到?」但,陈女真的没有闻到。

原来陈女一年前的一场车祸重伤头部,导致掌管嗅觉的脑神经坏死,所以鼻子完全闻不到味道,对香、臭没有反应,才会没闻到瓦斯味。

而这件事会引起社会关注,是因为陈父事后向学校申请学生保险,按第九级残废(现称失能)「鼻部缺损,致其机能永久遗存显着障害者」申请理赔二十万元残废补助,却遭拒。

嗅觉丧失但鼻部未缺损 不在示范条款失能范围

嗅觉丧失的保险理赔争议不只这起,之前曾发生一起明明已获得评议中心评议应予理赔,但保险公司不接受评议决定,双方告上法院,到了法院却判保险公司不用赔的案例。

在云林麦寮六轻工作的廖先生,二○一四年十一月一日下班途中与连结货车发生车祸,造成颅内出血,事后嗅觉开始出现异常,治疗十个月后,接受核磁共振检查,确诊为丧失嗅觉。

麦寮六轻有帮廖先生投保三百万元团体伤害险,廖先生自己也有投保一张死残一○五万元的个人伤害险。廖先生对照保单残废等级表,认为嗅觉丧失为鼻部失能,二十%保额的给付金,应可请领第九级失能,但两家保险公司却都拒赔。

原因是,保险公司认为残废程度与保险金给付表中,在鼻部失能部分是指「残废程度:鼻部缺损,致其机能永久遗存显着障害者,残废等级九级」,虽然廖先生嗅觉丧失符合机能永久遗存显着障害,但鼻部确定无任何缺损,依残废等级表必须「鼻部缺损」及「机能永久遗存显着障害」两者均符合,保单才会理赔。

强制车险、劳保都赔! 伤害险、团险却不赔?

廖先生不解,劳保及强制车险都赔了,为什么团险和个人伤害险却不赔?

原来劳农保及强制车险针对鼻部失能给付项目有两项,一是鼻部缺损,为十级残,也就是只要鼻外部软骨缺损二分之一以上,就属第十级失能,另一就是鼻未缺损,而鼻机能遗存显着失能者,为十三级残。

但伤害保险单适用的残废(失能)程度表,比劳农保及强制车险的项目少且较严格,在鼻部部分,必须鼻部缺损且机能丧失二种情况都符合,才可理赔。

拿出应理赔评议书 法院:无法拘束判决

廖男在提出告诉前,已先到评议中心申请评议,当时评议中心认为保险公司应补偿廖先生嗅觉障害残废保险金,评议书所列理由:「申请人系神经性嗅觉丧失已不可回復,且可能系因头部外伤颅内出血导致嗅觉神经受损,与交通事故有因果关系存在,故虽无鼻软骨缺失情形,但经考量上情,及劳工保险失能给付标准亦将『鼻未缺损,而鼻机能遗存显着失能者』列为障害项目,本中心为保护金融消费者,弭平金融消费争议……认为相对人应补偿申請人残废保险金」,评议中心认为保险公司应该赔付。

但保险公司不接受评议决定,因此双方走上法院。

廖先生虽以评议中心评议书力争权益,但一、二审法官皆认为,评议书未经过严格证据调查,不能当作一项判断,更不能以此拘束法院的裁决,最后判保险公司不需理赔,全案不得再上诉。(臺湾高等法院臺南分院民事判决一○七年度保险上易字第二号)

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  • 现代保险杂志 2019-11-08
关键字: 保险嗅觉残废理赔机能
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