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五大秘訣一次買對實支實付

一位保險公司理賠部經理分享,一名六十歲婦人脊椎有嚴重問題,醫師說要換三個人工椎間盤,一個要二十~三十萬元,問了三家醫院都得到差不多的答案,最後不得已只好跟醫師「殺」到換二個就好……。

「嚇死人!一年的薪水都付不了一次的醫療費用。」這位經理說。

住院費用年年增 六十五%花在雜費

從健保署統計近十年來住院期間所支付的醫療費用就能發現,國人住院所需的費用逐年增高。

「社會結構逐漸邁向老化、疾病化,身體老化和慢性病患者,需要的醫療資源一年比一年多,再加上不斷有新型態的治療方法、醫材納入健保,都是讓醫療費用增加的原因。」一位健保署主管私下表示。其中,醫療雜費就占整體住院醫療費用的六十五%。

人工關節、心臟支架、人工水晶體,功能一件好過一件,但也一件比一件貴,曾幾何時,醫療竟也成了軍備競賽,當然,這些費用也都算在住院費用中的醫療雜費。

當醫療漸漸變成一種奢侈,最好的辦法就是投保實支實付險,讓保險公司幫你買單。以下五大秘訣,教你簡單快速挑對實支實付險!

秘訣一

雜費額度越高越好

實支實付的給付項目可分為「病房費」、「手術費」以及「住院醫療費用」三大項,其中,住院醫療費用又稱雜費,「常常看到收據上都是一些貴得嚇死人的醫材。」中國信託人壽契約部經理姚中麗說,還是雜費的額度最實用,在能負擔的範圍內,雜費額度越高越好。盤石保險經紀人行銷經理李純鈴則認為至少要二十萬才夠。

而保費當然就越低越好,影響保費的因素很多,但若單以醫療雜費保額除以保費來看,也就是每塊錢能買到的保額,亦不失為一個值得參考的依據。以二十六歲男性投保實支實付醫療險為例,三商美邦人壽每塊錢買到的雜費額度最多,條件最好。但實支實付險須附加於主約,因此實際在計算時還需考量到主約的成本。

由於實支實付險採自然費率,保費會隨著年紀增加,李純鈴提醒,少部分的保費增加幅度會大幅超出比例,保戶須多留意。

此外,姚中麗提醒由於醫療雜費項目龐雜,部分保險公司會在保單上一一列舉說明,唯要特別注意的是,列舉的項目中一定要有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,才能確保所有的醫療費用都能獲得理賠。

秘訣二

雜費含住院手術比較好

實支實付險給付住院手術費用的方式有兩種,一種是包含在雜費裡,而另一種則是獨立項目給付的「手術費用保險金」。姚中麗以從事理賠多年的經驗指出,手術費用包含在雜費中比較好。經驗顯示,與雜費分開申請理賠,手術費用經常會有額度不足的情況,原因除了手術費用額度一般會較雜費額度低之外,還會再依不同手術乘上一定比例,可能原本保額二十萬的手術費用,因為該項手術的給付比例為十%,打折後額度剩下二萬,費用有超過就需自付。

此外,手術項目太少,大部分需與保險公司協議手術等級和給付比例,再者,新型態或費用更高的手術,額度會受舊有比例的限制,都是手術費用獨立給付的缺點。

秘訣三

門診給付 保障多一層

大部分實支實付險均規定,必須是住院期間內發生的醫療費用才會給付。但李純鈴指出,在DRGs的實施以及日新月異的醫療技術下,越來越多的手術是在門診完成。因此,有無門診給付也是挑選時考量的重點。

門診給付的內容,包括當次的門診手術費用以及醫療雜費,但要注意,有的保單額度只有一固定的限額,有的則是以「手術費用保險金」依手術乘上一定比例計算額度,建議選擇後者,因為額度較高,保障較大。

秘訣四

「附約延續批註條款」確保給付不中斷

大部份的實支實付都是附約的形式,投保時必須附加於主約之下。當主約因全殘或重大傷病領取保險金而終止時,附約也會跟著終止。但全殘或重大傷病不代表死亡,可能只是失能、雙目失明或斷一隻手一隻腳,仍然有醫療需求,而後續的醫療費用卻因附約被迫終止而失去保障。

對此,就有保險公司提供「附約延續批註條款」,自動附加於實支實付險,只要主約因被保險人發生事故如全殘或重大傷病而終止時,就可繼續繳納保費來維持附約效力。但「附約延續批註條款」的保障事故及申請方式,各公司略有不同,且不是每家都有提供這項保障,建議先確認後再投保。

秘訣五

兩張實支實付 保障更全面

事實上,目前市售沒有任何一張實支實付險能同時包含前述所有秘訣,因此,大原則還是應以醫療雜費包含手術費用並拉高額度為主,若預算許可,投保第二張實支實付險,就能互補不足。

但投保第二張實支實付有幾個地方要注意,第一,其中至少有一張可以用副本理賠,也就是在保單條款「保險金申領」規定中,醫療費用收據項須沒有「正本」二字,其次,投保第二張實支實付時,一定要於要保書告知欄註明已有投保別家的實支實付險,否則事後被發現,將來向第二家申請理賠時一律以「日額」給付,通常一單位日額約一千元。

雙實支的另外一個優點是,某些新式手術或醫材不符健保給付的適應症,醫生會建議患者以「非健保分身」自費就醫,但市售實支實付險規定,在無健保身分就醫申請理賠時,保險金會被打折,折數一般為六十五%,若有兩張實支實付就能補足被打折的部分。

然而,兩張實支實付可能代表需要投保兩張主約,勢必會讓保費大幅增加,因此,在投保前還需審慎評估自己的保障需求,以及經濟能否負擔。

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  • 現代保險雜誌 2015-03-03
關鍵字: 費用醫療手術雜費保險
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