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細胞治療動輒上百萬 醫療險面臨三大挑戰!

細胞治療動輒上百萬 醫療險面臨三大挑戰!
細胞治療動輒上百萬 醫療險面臨三大挑戰!

被醫師宣判束手無策的患者,若有絕處逢生的機會,肯定都不想放棄,衛福部通過《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》修正條文(簡稱《特管辦法》),開放六項細胞治療技術,為癌症、腦中風、退化性關節炎及燒燙傷患者帶來新的契機。但昂貴的治療費用,又沒有健保奧援,將希望寄託於醫療保險,能獲得預期的給付嗎?

異體細胞治療 配對費用高昂

細胞治療是將身體細胞經過分離、純化以及體外培養,使細胞數量增加且活性提高後,再注射回體內,作為治療疾病及改善健康的方法。

在六項細胞治療開放前,大家較熟知的骨髓移植,其實就是一種細胞治療方式。罹患白血病或再生不良性貧血等血液疾病的患者,由於疾病導致體內缺乏正常的造血幹細胞,需要靠他人捐贈正常的造血幹細胞(由骨髓獲取)移植到自己體內,屬於異體細胞移植。捐贈者若為兄弟姊妹,配對時間約需一週,費用由健保給付;非親屬的骨髓資料庫初步配對時間約需一個月,患者需自費,而捐贈者住院的醫療費用也由病患全額負擔。

骨髓取得的費用不菲,若捐贈者來自國外,以向美國骨髓庫覓得捐贈者為例,一筆取髓費用約為新台幣(下同)一百四十五萬元,中國大陸的中華骨髓庫約是三十九萬元,英國骨髓庫六十六萬元,日本則是五十五萬元。

六項細胞治療 醫療險三大挑戰

衛福部開放的六項細胞治療,屬於安全性較高的自體細胞治療,需由患者自費。而自體細胞治療屬客製化,難大量製造,過程須經手非常多專業人員,不能偷工省去製造與品管流程,因此費用動輒上百萬元,而醫療險給付,也面臨重大挑戰。

挑戰1 細胞植入免動刀 手術險難啟動

細胞治療的流程,是在實驗室培養幹細胞、組織等,通過注射至患者體內或覆蓋皮膚表層以達到治療疾病的目的。以癌症為例,由具備相關專業資格醫師組成治療小組,幫病患抽取三十c.c.血液,再於實驗室進行細胞培養,培養達到一定數目的免疫細胞,再輸回病人體內,整個過程不需進行動刀手術。

以「細胞治療」代替「手術治療」,是未來醫療應用的方向,而醫療險針對手術所設計的理賠項目,若沒有相對應的修正,就難啟動理賠。

舉例而言,過去治療癌症以手術搭配放化療為主,近年愈來愈多使用電腦刀、銳速刀、螺旋刀等運用幅射線能量破壞癌細胞DNA的放射線治療,經由體外照射或植入放射源,以殺死腫瘤。這些放射治療若運用在手術前的「前導性治療」可以縮小腫瘤;在手術後可以加強清理殘餘癌細胞作為「輔助性治療」;當腫瘤復發或無法開刀,則可以放療作為「挽救性治療」;也可以用於緩解疼痛症狀作為「緩和治療」。因為運用廣泛,約有四~五成的癌症患者使用放射治療。

這些放射治療名字有「刀」,在醫療險理賠卻可能不被認定為「手術」,金融消費評議中心曾接獲保戶申訴,因腦內長了海綿狀血管瘤,沒有採用開顱手術,而接受伽瑪刀治療,保險公司認為不是手術而未給付手術保險金,雖然最後評議中心站在有利保戶立場,做出比照十倍保額酌予理賠的決議,但可以理解,未來細胞治療在醫療險理賠上,也將遇到相似問題,理賠爭議增加在所難免。

挑戰2 一次給付型醫療險 僅癌症及重大疾病

目前僅癌症險及重大疾病險有提供一次給付型的保險金,若接受細胞治療的疾病未達重大疾病門檻,就只能依賴其他醫療險理賠。

挑戰3 限額太低 難支付整體費用

【日額型醫療險】

日額五千元 住院十七天給付八.五萬元

以此次開放的六項細胞治療所應用的四大疾病,平均住院天數以癌症十七天最長,而日額型醫療險以一天給付五千元計算,十七天僅理賠八萬五千元,若保戶日額僅買一、二千元,更是杯水車薪。

【實支實付醫療險】

醫療雜費 給付上限最高五十五萬元

以醫療單據理賠的實支實付型醫療險,每千元日額的醫療雜費介於三萬~十萬元,投保最高計劃(單位),醫療費用上限最高到五十五萬元,也難支應動輒上百萬元的細胞治療費用。

細胞治療為癌症、腦中風、退化性關節炎及燒燙傷患者帶來新的治療契機,但高額的醫療費用,現階段醫療險無論在理賠項目或額度上都難完全涵蓋,如何提供保戶最好的醫療險保障,是保險公司的新挑戰。

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  • 現代保險雜誌 2019-06-05
關鍵字: 治療細胞細胞治療醫療險手術
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