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鼻部完好卻失去嗅覺 明年起賠付5%失能保險金

鼻部完好卻失去嗅覺 明年起賠付5%失能保險金
鼻部完好卻失去嗅覺 明年起賠付5%失能保險金

去(二○一八)年十二月,立法委員提出「鼻部未缺損,嗅覺喪失」在勞保、強制險會理賠,但學保、傷害保險卻不賠,不同保險在失能理賠上不同調,建議金管會修正「傷害保險單示範條款」。

今年六月二十一日金管會公布修正傷害保險單部分示範條款,在失能保險金給付標準,新增「鼻未缺損、但鼻機能永久顯著障害者」為十一級失能,給付比例五%,敲定明年一月一日上路。

過去確實有民眾因為鼻部失能爭議,投訴消保機關,躍上新聞版面。

女學生車禍後聞不到瓦斯 學保不賠 於法合理!

二○一五年,陳姓女學生在家煮泡麵吃,沒注意到瓦斯火熄滅,造成整個家裡都是瓦斯味,所幸哥哥聞到趕緊將瓦斯關上,並斥責「妳想害死全家嗎?這麼臭的味道都沒聞到?」但,陳女真的沒有聞到。

原來陳女一年前的一場車禍重傷頭部,導致掌管嗅覺的腦神經壞死,所以鼻子完全聞不到味道,對香、臭沒有反應,才會沒聞到瓦斯味。

而這件事會引起社會關注,是因為陳父事後向學校申請學生保險,按第九級殘廢(現稱失能)「鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者」申請理賠二十萬元殘廢補助,卻遭拒。

嗅覺喪失但鼻部未缺損 不在示範條款失能範圍

嗅覺喪失的保險理賠爭議不只這起,之前曾發生一起明明已獲得評議中心評議應予理賠,但保險公司不接受評議決定,雙方告上法院,到了法院卻判保險公司不用賠的案例。

在雲林麥寮六輕工作的廖先生,二○一四年十一月一日下班途中與連結貨車發生車禍,造成顱內出血,事後嗅覺開始出現異常,治療十個月後,接受核磁共振檢查,確診為喪失嗅覺。

麥寮六輕有幫廖先生投保三百萬元團體傷害險,廖先生自己也有投保一張死殘一○五萬元的個人傷害險。廖先生對照保單殘廢等級表,認為嗅覺喪失為鼻部失能,二十%保額的給付金,應可請領第九級失能,但兩家保險公司卻都拒賠。

原因是,保險公司認為殘廢程度與保險金給付表中,在鼻部失能部分是指「殘廢程度:鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者,殘廢等級九級」,雖然廖先生嗅覺喪失符合機能永久遺存顯著障害,但鼻部確定無任何缺損,依殘廢等級表必須「鼻部缺損」及「機能永久遺存顯著障害」兩者均符合,保單才會理賠。

強制車險、勞保都賠! 傷害險、團險卻不賠?

廖先生不解,勞保及強制車險都賠了,為什麼團險和個人傷害險卻不賠?

原來勞農保及強制車險針對鼻部失能給付項目有兩項,一是鼻部缺損,為十級殘,也就是只要鼻外部軟骨缺損二分之一以上,就屬第十級失能,另一就是鼻未缺損,而鼻機能遺存顯著失能者,為十三級殘。

但傷害保險單適用的殘廢(失能)程度表,比勞農保及強制車險的項目少且較嚴格,在鼻部部分,必須鼻部缺損且機能喪失二種情況都符合,才可理賠。

拿出應理賠評議書 法院:無法拘束判決

廖男在提出告訴前,已先到評議中心申請評議,當時評議中心認為保險公司應補償廖先生嗅覺障害殘廢保險金,評議書所列理由:「申請人係神經性嗅覺喪失已不可回復,且可能係因頭部外傷顱內出血導致嗅覺神經受損,與交通事故有因果關係存在,故雖無鼻軟骨缺失情形,但經考量上情,及勞工保險失能給付標準亦將『鼻未缺損,而鼻機能遺存顯著失能者』列為障害項目,本中心為保護金融消費者,弭平金融消費爭議……認為相對人應補償申請人殘廢保險金」,評議中心認為保險公司應該賠付。

但保險公司不接受評議決定,因此雙方走上法院。

廖先生雖以評議中心評議書力爭權益,但一、二審法官皆認為,評議書未經過嚴格證據調查,不能當作一項判斷,更不能以此拘束法院的裁決,最後判保險公司不需理賠,全案不得再上訴。(臺灣高等法院臺南分院民事判決一○七年度保險上易字第二號)

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  • 現代保險雜誌 2019-11-08
關鍵字: 保險嗅覺殘廢理賠機能
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