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事故通聯暴露台鐵行車安全三大問題

事故通聯暴露台鐵行車安全三大問題
普悠瑪6432次在新馬站發生出軌翻覆意外,台鐵人員漏夜搶修。攝影/郭晉瑋

台鐵資深員工指出,台鐵存在人、車皆運用到極限的文化,人力不足更是台鐵長久以來的痛。另外台鐵票價已凍漲二十三年,影響沒有足夠資源投入行車安全。百年台鐵翻身步履維艱,接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。

造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今,僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置(ATP)被關閉,導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌,確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘,肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光,仍可歸納幾點致命關鍵,供台鐵改革參考。

在想撐到花蓮的心態下發生憾事

一、未能執行、建立完善標準作業程序(SOP):十月二十一日下午四時五分,肇事車輛行經貢寮至福隆時,四個主風泵(空壓機)中的兩個故障,導致輸送到主風缸的氣壓過低,主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置,也會用於煞車。因此,列車啟動自動防護措施,包括切斷列車動力,並強制煞停車,待氣壓恢復到一定程度後,動力、煞車才會恢復正常,所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。

普悠瑪六四三二次故障後,調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查,但司機員在故障之初,只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外,及至四時三十分左右,列車發生故障近半小時無法排除,早該換車或慢行,但檢查員僅向司機員說在花蓮換車,為時已晚。

上述情形充分反映台鐵現有SOP對故障沒有明確的檢修時機及換車規定,導致司機員一再分心修車,也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。

另外,肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ATP,但台鐵SOP卻僅規範ATP故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速(皆未執行),卻未規範調度員獲知ATP關閉後,也應再與司機員確認是否降速。

二、台鐵對人員訓練、把關不足:調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常,卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障,但不認為是影響主因,調度員一開始也反映該故障是影響空調,及至後來檢查員與司機員通話,都不能在第一時間明確指出問題。

據資深司機員透露,普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障,顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制,無法即時因應新問題。另外,司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任,屬二線支援一線,極可能更不熟悉普悠瑪。

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  • 新新聞 2018-11-01
關鍵字: 司機員台鐵故障檢查列車
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